每个唇裂患儿的父母以及医生都希望一次手术能解决唇裂问题,但实际情况却不能尽如人意。除了少数条件很好的患儿一次手术可以解决问题外,大多数都需要二期手术,甚至多次手术。即使第一次的手术很漂亮,随着时间推移,鼻唇部的缺憾如唇峰上移、唇红凹陷、鼻翼塌陷、鼻小柱倾斜、疤痕增生等往往会逐渐显现,这些畸形需要第二次手术才能解决。唇裂患儿需要二期手术的常见原因1、初期手术时患儿年龄小,人中臂等一些解剖标志还不明显。2、手术方法有局限性,没有一种手术方案是完美的,其缺点也会随时间逐渐暴露。3、术后患侧组织生长发育和健康侧组织不协调,使得局部畸形更明显。4、唇裂患儿还可能伴有腭裂、牙槽裂、颌骨发育不足等畸形,骨组织的缺憾使得鼻唇部的畸形更明显。5、局部疤痕的收缩与牵拉也是造成畸形的重要原因。6、第一次手术后的伤口糜烂、感染甚至裂开,都会留下明显的瘢痕。常见的唇裂修复二期手术适应症1、鼻畸形的整复,如鼻翼塌陷、鼻底凹陷、鼻尖扁平、鼻底过宽等;2、上唇畸形的整复,如唇瘢痕、唇峰上移、唇峰分离等;3、上唇口轮匝肌异常如皮肤凹陷等;4、前唇过短或过宽;5、唇红畸形如唇红肥厚、凹陷畸形等;唇裂修复二期手术的时机选择二期手术时机要根据患儿畸形情况而定。一般而言,畸形很明显的,可以在学龄前如上幼儿园或小学前进行。此时患儿自我意识开始形成,容貌的改善有利于患儿的心理发育。但早期手术也可能因生长发育等前述原因再次出现畸形,需要再次手术。畸形不很明显的,可以在患儿发育完成后如十几岁时进行,此时畸形已经定型,手术可以更彻底,更好地弥补一期手术后留下的遗憾。
蔡恒星 龙 星(武汉大学口腔医院口腔颌面外科 武汉 430079)[摘要] 颞下颌关节腔注射治疗已经有20多年的历史,是治疗颞下颌关节紊乱病的重要方法,但仍存在药物作用时间短,需要重复注射等问题。近年来,学者从不同角度进行了研究,力图提高颞下颌关节腔注射的治疗效果。本文就该方面的研究进展作一综述。[关键词] 颞下颌关节; 关节腔; 注射治疗Research progress on intra-articular injection of the temporomandibular joint Cai Hengxing, Long Xing. (Dept. of Oral and Maxillofacial Surgery, Hospital of Stomatology, Wuhan University, Wuhan 430079, China)[Abstract] Intra-articular injection of the temporomandibular joint has a history of over two decades and proves to be one of the most effective methods in the treatment of the temporomandibular joint diseases. However, problems such as short duration of drugs, requirements of repeated injections still exist. In order to improve the efficacy of temporomandibular joint injection, researchers studied from different aspects in recent years. The advancement of these studies was reviewed in this article.[Key words] temporomandibular joint; articular cavity; injection treatment颞下颌关节腔注射治疗已经有20多年的历史,是治疗颞下颌关节紊乱病(temporomandibular disorders, TMD)的重要方法。针对传统治疗方法存在的一些问题,也为提高治疗的效果,学者们从不同角度进行了探索,现对相关研究的进展进行综述。1 传统的颞下颌关节腔注射治疗及其存在的问题颞下颌关节疾病,特别是TMD,是口腔颌面外科临床常见疾病,可以导致关节组织破坏,引起关节功能障碍,严重影响患者的生活质量。传统的TMD关节腔注射治疗药物主要包括2类:激素类药物和透明质酸(hyaluronic acid,HA)制剂。1.1 激素类药物糖皮质激素具有很强的抗炎作用,关节腔内注射糖皮质激素可使前列腺素E水平明显降低,达到缓解疼痛的作用。常用的激素类药物甲基氢化泼尼松、强的松龙、地塞米松、倍他米松等,对缓解关节疼痛,改善关节功能具有较好的效果。但随着临床应用的增加,学者逐渐发现:激素对关节软骨等的局部组织有破坏作用。从组织病理学及关节软骨细胞超微结构的分析显示:运用糖皮质激素会造成骨关节软骨表面的磨损和软骨硬度的降低,且可诱导软骨细胞变性甚至导致骨坏死[1-2]。Ostergaard等[3]的研究显示:糖皮质激素对软骨的损害与患者年龄、注射次数、注射剂量有直接关系,每年注射 1~2次者,基本不会造成严重的损害。目前,临床医生多倾向放弃糖皮质激素的应用。1.2 HA制剂HA是目前临床应用最主要的药物。HA是一种由乙酰氨基葡萄糖和葡萄糖醛酸为结构单元的高分子黏多糖,其分子量在几十万到几百万之间。HA可以营养关节软骨、减轻滑膜炎并增强关节的润滑作用。HA对细胞具有多种作用,对氧自由基、白介素-1和植物凝集素的降解或侵害也有防护作用,还可以调控生长因子和细胞因子的分泌,影响细胞的黏附、生长、增殖和分化。但关节腔内单纯注射的HA会很快被吸收代谢,需要反复应用,其对关节组织的营养和修复作用有限[4]。尽管有不良反应的报道,同激素类药物对比,HA关节腔注射并发症较少,是有前途的治疗方法。1.3 存在的问题激素类药物和HA均可单独进行关节腔注射或作为关节穿刺灌洗术的辅助用药,但远期效果尚不确切,经常需要重复注射,给患者的经济、生活带来了影响,也增加了并发症的发生率。每次注射后,要嘱患者限制关节活动,以减少关节过度负荷和导致药物快速代谢的组织反应。药物缓释系统可能解决这些问题,药物半衰期的延长可以减少注射次数,减少医源性损伤,也不必限制患者的关节活动[5]。2 颞下颌关节腔注射治疗的发展针对上述问题,学者从药物种类、药物剂型、给药方式等方面对颞下颌关节腔注射治疗进行了研究,以期提高治疗的效果。2.1 药物种类由于TMD的病因尚不明确,鉴于氧自由基、炎症介质等在发病机制中的作用,并且患者的主要临床表现之一是关节疼痛,除了激素类药物和HA制剂以外,学者还尝试应用抗氧化剂如超氧化物歧化酶、局部麻醉药物如阿替卡因、非甾体类抗炎药如替诺西康等进行关节腔注射,力图阻断关节组织破坏,改善局部疼痛和关节活动受限等临床症状。研究[6]发现:超氧化物歧化酶对传统治疗方法无效的病例可以起到缓解症状的作用,但由于潜在的致病作用,抑制局部自由基的治疗方法应审慎进行;局部麻醉药物阿替卡因可以辅助判断关节区疼痛的来源,但缓解疼痛的作用短暂[7];替诺西康在关节灌洗术后进行关节腔注射,但与单纯关节灌洗术相比,在疗效上未见明显差别[8]。这些药物大多具有局限性,其临床应用仍需要进一步的研究。除TMD的治疗以外,自体血液关节腔注射治疗复发性颞下颌关节脱位的报道逐渐增多[9-10],血液成分机化可以在关节腔和关节囊周围等部位出现纤维化,有利于限制髁突的过度运动,从而达到治疗效果。自体血液也可以看作是一种特殊的药物类型。2.2 药物剂型由于目前的关节腔内给药系统存在药物快速降解和快速清除的问题,因此需要多次注射和较高的药物浓度。为解决这一问题,学者发展出基于微小载体的给药系统,力图延长药物的作用时间,维持有效作用浓度,减少药物剂量和给药次数,提高治疗效果。目前应用得最为广泛的是各种微球系统,微球是一种以适宜高分子材料为载体包裹或吸附药物而制成的球形或类球形微粒,具有可注射性、可降解性。随微球的降解,其所携带的活性物质逐渐释放,达到缓释的目的。近年来,一些研究[11-15]显示:可用于制作微球的材料包括聚乳酸羟基乙酸、明胶、壳聚糖、3-羟基丁酸酯与3-羟基戊酸酯共聚物等,药物作用时间可以持续数天到数周。Mountziaris等[11]将聚乳酸羟基乙酸微球注射进大鼠颞下颌关节中,结果显示:聚乳酸羟基乙酸微球具有较好的生物相容性,且对大鼠的饮食习惯、痛觉感受等没有影响,是有发展前途的给药载体。2.3 操作技术的发展颞下颌关节解剖上包括关节上腔和关节下腔, 目前临床上主要是关节上腔药物注射,药物注射可以单独进行,也可以在关节腔灌洗术后辅助进行。由于颞下颌关节位置深在且解剖结构复杂,关节腔药物注射的临床操作多依靠医生的经验进行。为提高注射的准确性,国外一些学者探索采用磁共振成像、CT引导辅助定位的方法[16-17],取得了一定的效果,但治疗时间相对延长,费用较高,临床难以推广应用。也有学者[18]进行关节下腔药物注射,力图使药物直接作用于髁突,促进骨质的改建与修复,但由于关节下腔狭小,操作难度相对较大。2.4 组织工程方法的应用干细胞是一类具有自我更新、自我复制、能产生和释放生物活性物质的一类细胞。在组织再生与重建中有重要的价值。利用干细胞,通过关节腔注射促进关节组织的再生与修复有望成为治疗TMD的新方法。如何促使进入关节腔的干细胞保持其特性并发挥生物学作用,都是目前研究面临的重要问题。目前,干细胞关节腔注射多集中在膝关节等大关节的研究方面。如Horie等[19]将滑膜干细胞注射入半月板大部分切除的大鼠膝关节中,结果发现:干细胞可以转化成半月板细胞促进组织再生,而没有进入其他的组织器官;Centeno等[20]将自体骨髓干细胞注射入1例退行性膝关节病变患者的膝关节中,显著地改善了患者的临床症状,促进了关节软骨和半月板组织的再生。由于颞下颌关节关节较小且结构复杂,尚未见颞下颌关节关节腔注射干细胞的报道。3 颞下颌关节腔注射治疗的展望关节腔药物注射是治疗TMD的重要方法,疾病治疗方法的进步不仅依赖于对发病机制,病理过程的深入认识,也有赖于临床实践、医学技术方法的不断发展。药物学、材料学、组织工程等多学科的联合,有望通过关节腔注射这一简便、微创的治疗方法,使TMD导致的关节组织破坏,得到稳定的、真正的再生与修复。4 参考文献[1] Nakazawa F, Matsuno H, Yudoh K, et al. Corticosteroid treatment induces chondrocyte apoptosis in an experimental arthritis model and in chondrocyte cultures[J]. Clin Exp Rheumatol, 2002, 20(6):773-781.[2] Habib GS, Saliba W, Nashashibi M. Local effects of intra-articular corticosteroids[J]. Clin Rheumatol, 2010, 29(4):347-356. [3] Ostergaard M, Halberg P. Intra-articular corticosteroids in arthritic disease: A guide to treatment[J]. BioDrugs, 1998, 9(2):95-103.[4] Yeung RW, Chow RL, Samman N, et al. Short-term therapeutic outcome of intra-articular high molecular weight hyaluronic acid injection for nonreducing disc displacement of the temporomandibular joint[J]. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod, 2006, 102(4):453-461.[5] Mountziaris PM, Kramer PR, Mikos AG. Emerging intra-articular drug delivery systems for the temporomandibular joint[J]. Methods, 2009, 47(2):134-140.[6] Lin Y, Pape HD, Friedrich R. Use of superoxide dismutase(SOD) in patients with temporomandibular joint dysfunction—a preliminary study[J]. Int J Oral Maxillofac Surg, 1994, 23(6 Pt 2):428-429.[7] Tjakkes GH, Tenvergert EM, de Bont LG, et al. The effect of intra-articular injection of ultracain in the temporomandibular joint in patients with preauricular pain: A randomized prospective double-blind placebo-controlled crossover study[J]. Clin J Pain, 2007, 23(3):233-236.[8] Aktas I, Yalcin S, Sencer S. Intra-articular injection of tenoxicam following temporomandibular joint arthrocentesis: A pilot study[J]. Int J Oral Maxillofac Surg, 2010, 39(5):440-445. [9] Machon V, Abramowicz S, Paska J, et al. Autologous blood injection for the treatment of chronic recurrent temporomandibular joint dislocation[J]. J Oral Maxillofac Surg, 2009, 67(1):114-119.[10] Daif ET. Autologous blood injection as a new treatment modality for chronic recurrent temporomandibular joint dislocation[J]. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod, 2010, 109(1):31-36.[11] Mountziaris PM, Sing DC, Mikos AG, et al. Intra-articular microparticles for drug delivery to the TMJ[J]. J Dent Res, 2010, 89(10):1039-1044.[12] Aly MN. Intra-articular drug delivery: A fast growing approach[J]. Recent Pat Drug Deliv Formul, 2008, 2(3):231-237.[13] Park H, Temenoff JS, Tabata Y, et al. Injectable biodegradable hydrogel composites for rabbit marrow mesenchymal stem cell and growth factor delivery for cartilage tissue engineering[J]. Biomaterials, 2007, 28(21):3217-3227.[14] Burt HM, Tsallas A, Gilchrist S, et al. Intra-articular drug delivery systems: Overcoming the shortcomings of joint disease therapy[J]. Expert Opin Drug Deliv, 2009, 6(1):17-26.[15] Bryan N, Rhodes NP, Hunt JA. Derivation and performance of an entirely autologous injectable hydrogel delivery system for cell-based therapies[J]. Biomaterials, 2009, 30(2):180-188. [16] Cahill AM, Baskin KM, Kaye RD, et al. CT-guided percutaneous steroid injection for management of inflammatory arthropathy of the temporomandibular joint in children[J]. AJR Am J Roentgenol, 2007, 188(1):182-186.[17] Fritz J, Thomas C, Tzaribachev N, et al. MRI-guided injection procedures of the temporomandibular joints in children and adults: Technique, accuracy, and safety[J]. AJR Am J Roentgenol, 2009, 193(4):1148-1154.[18] Long X, Chen G, Cheng AH, et al. A randomized controlled trial of superior and inferior temporomandibular joint space injection with hyaluronic acid in treatment of anterior disc displacement without reduction[J]. J Oral Maxillofac Surg, 2009, 67(2):357-361.[19] Horie M, Sekiya I, Muneta T, et al. Intra-articular injected synovial stem cells differentiate into meniscal cells directly and promote meniscal regeneration without mobilization to distant organs in rat massive meniscal defect[J]. Stem Cells, 2009, 27(4):878-887.[20] Centeno CJ, Busse D, Kisiday J, et al. Increased knee cartilage volume in degenerative joint disease using percutaneously implanted, autologous mesenchymal stem cells[J]. Pain Physician, 2008, 11(3):343-353.
一.孩子在早期接受唇腭裂手术,就能痊愈。 许多父母一生下患儿就急着要求手术,认为一两次手术就能解决问题。其实唇腭裂影响的不仅是面容和语音,还往往伴发上颌骨发育异常、牙齿萌出异常等症状,手术治疗只是其中一部分内容。在长大的过程中,还会影响患儿心理、听力、面部美观等功能,其治疗需要由口腔颌面外科、正畸科、修复科、耳鼻喉科、心理医生等分阶段进行,即从出生到长大成人,在各种治疗的最佳时期,采用综合序列治疗,以求最好的治疗效果。通过目前的治疗方法,可以使绝大多数的患者面容、语音接近于正常人,从而解除其痛苦,融入社会、重拾生活的信心和快乐。二.腭裂孩子说话不清是必然的,需要很多年的语音治疗。 腭裂孩子手术后讲话不清不是必然的,讲话不清与以下一些因素密切有关:1.错过最佳手术时机。因为儿童语音发音高峰是在2岁之前。由于腭裂,正常的发音结构不存在,便出现了腭裂语音和难以矫正的代偿性发音。这种病理性语音年龄越大,越难纠正。2.手术有可能未达到完全的腭咽闭合。腭裂手术的目的就是重建“腭咽闭合”,为正常吞咽、语音创造条件。腭咽闭合是指在发音过程中软腭与咽后壁协调运动,在发某些音时软腭后1/3与咽壁形成广泛而紧密地接触,使口鼻腔完全隔开,以维持语音的共鸣平衡,并在口腔内形成一定的呼吸气流压力。每个孩子腭裂类型不同、局部发育情况不同,重建腭咽闭合的手术难度也不同。3.没有进行术后语音治疗。一般而言,只要手术时机得当,手术成功,70-80%的腭裂患者在手术后,随着年龄的增长可获得与正常孩子一样的语言,不需要特别的语音训练,其余约有20—25%的孩子有语言上的问题,需要确定原因,根据病情采用语言训练或进一步手术矫正。三.唇腭裂患儿发育迟缓,智力不及常人。 唇腭裂患者并非属于残疾人,而是有着健康的体格和聪明的智慧。除少数综合征型唇腭裂患者外,唇腭裂患儿仅在学习早期表现出轻微的文字表达缺陷和语言发展推迟,并有语言障碍,听力减退以及行为抑制,但这些表现可以通过加强训练克服,对完成学业无影响。这种智力障碍多数是由于环境因素引起的,比如早期听力减退、语言刺激、行为抑制等均可影响智力发展。这类患者表现为早期智力稍逊色,随着年龄的增长,其智力发展与常人无异。
外科手术是唇裂治疗的核心内容,但一些术前术后的辅助治疗也十分重要。目前,辅助治疗包括术前正畸,唇弓减张、鼻模塑形、药物去疤、心理疏导等内容。术前正畸可以减小裂隙宽度,延长鼻小柱,降低手术难度等,一般在患儿一周左右即可开始进行,一直持续到手术。唇弓由中间的金属弓、两侧的胶粘固定物组成。对于较宽的唇裂,唇弓可以降低组织愈合张力,减少瘢痕的产生。一般在手术后使用,直到切口愈合,可以持续使用1月以上。鼻模是目前唇裂不可缺少的治疗手段,即使手术效果很好,但随着鼻唇组织的发育,鼻部畸形不可避免仍会出现,坚持戴鼻模往往具有较好的鼻部形态。通过局部使用药物如瘢痕贴等,瘢痕可以变得不明显,但不可能完全消失,因为瘢痕是人体组织愈合不可避免的产物。心理疏导是唇裂治疗最困难的内容,也是最应坚持的部分,不仅需要家庭的照顾,也需要社会的参与。健全的心理状态往往比唇部的外观更为重要。术前未做正畸治疗,裂隙宽大术后应用鼻模与唇弓术后一月复查
前几天傍晚,在小区附近一家超市买东西,偶然看到一送货的小男孩,十几岁的样子,嘴唇和鼻子畸形明显,职业性的多看了一眼,想看看还有无进行手术改善的可能性。不料他怒目相向:“看什么看!”。于是笑了下,离开了。现在想想,从事唇腭裂治疗七八年来,看到的唇腭裂患者大多存在非常明显的心理问题,家长往往十分重视唇腭裂患儿鼻唇部外形,不惜代价进行多次手术,却忽视了孩子的心理发育问题。其实,心理问题比外貌的改善更重要。目前的医学手段还不能使唇腭裂患者的面容完全恢复正常,对于很多畸形,医生也是无能为力,但对于心理发育,家长是可以有所作为的。早期的家庭干预是非常重要的, 及时发现和矫正患儿行为问题,帮助患儿克服心理障碍,让患儿体会到家庭的关怀,在对自己的面容缺陷有一定程度的认识后,减小外貌负性认知对心理的负面影响,才能增强自尊心,主动去适应和融入社会。
颞下颌关节病包括关节紊乱病、关节脱位、关节强直、关节骨折、关节肿瘤等。其中颞下颌关节紊乱病最常见。一 、 颞下颌关节紊乱病的表现局部疼痛、关节弹响和运动障碍。疼痛部位可在关节区或关节周围,关节酸胀或疼痛尤以咀嚼及张口时明显。弹响在关节活动时出现,可发生在下颌运动的不同阶段,可为清脆的单响声或连续的摩擦声。运动障碍主要为张口受限,但也可出现张口过大或张口时下颌偏斜。或是张口后闭合困难。此外,还可伴有颞部疼痛、头晕、耳鸣等症状。二、 颞下颌关节紊乱病病因颞下颌关节紊乱病是多因素造成的,这些促进因素包括: 1.创伤因素 局部创伤史如外力撞击、突咬硬物、张口过大(如打呵欠)等急性创伤;还有喜爱吃硬物、夜磨牙以及单侧咀嚼习惯等。这些因素可能引起关节的急性或慢性损伤。2.咬合因素 咬合关系紊乱如牙尖过高、牙齿过度磨损、磨牙缺失过多、不良的假牙、颌间距离过低等。咬合关系紊乱可以破坏关节与牙齿、肌肉等结构的平衡,促使关节疾病的发生。3.全身及精神心理因素 情绪急燥、精神紧张或精神压抑等情况也可引起内分泌、关节肌肉功能的紊乱, 与本病有一定关系。三、 颞下颌关节紊乱病的治疗治疗方法首先是自我保护与调理:避免过硬的食物;避免外伤;避免熬夜。多做开口训练;局部热湿敷;调节心理状态,掌握放松技巧。 临床治疗主要是保守疗法:包括理疗、热敷和咬合板等,根据病情辅以药物治疗,非甾体类抗炎药如消炎痛、扶他林、芬必得等。然后用不可逆性保守治疗,如调合、正畸矫治等。局部治疗包括关节腔冲洗治疗、关节腔药物注射等,最后必要时采用关节内镜术、关节开放手术等。本文系蔡恒星医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。